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最新共识:难治性颅内压增高的监测与治疗
来源:网络        作者:佚名        时间:2019-01-03

  颅内压(ICP)增高可引起严重不良后果,常见于颅脑外伤、颅内感染、脑血管病和脑肿瘤等脑疾病。神经重症监护病房(NCU)收治的多为急性重症脑损伤患者,难治性颅内压增高(ICP>20mmHg,1mmHg=0.133kPa),且标准治疗不奏效的比例约占20%,病死率高达80%~100%。因此,准确监测颅内压变化,合理确认颅内压干预界值,有效控制颅内压,成为降低病死率,改善神经功能预后的关键。为此,中华医学会神经病学分会神经重症协作组、中国医师协会神经内科医师分会神经重症专业委员会推出《颅内压增高监测与治疗中国专家共识》。

  一、颅内压监测

  急性重症脑损伤伴颅内压增高临床征象,影像学检查证实存在严重颅内病变和显著颅内压增高征象时,可考虑颅内压监测,以评估病情、指导治疗(专家共识,A级推荐)。

  有创ICP监测优选顺序为脑室内、脑实质、硬膜下、硬膜外(2~3级证据,B级推荐)。颅脑外伤(TBI)首选脑室内ICP监测,脑出血(ICH)首选同侧脑室内ICP监测,大脑半球大面积脑梗死(LHI)可选对侧脑室内或同侧脑实质ICP监测(2~3级证据,B级推荐)。

  可选择眼压计测量眼内压(2级证据,C级推荐)或眼部超声测量视神经鞘直径(1级证据,B级推荐)分析ICP,也可试用TCD、SEP、FVEP和EEG技术分析ICP(2~3级证据,B级推荐),但准确性有待监测与分析技术改进,可靠性尚需更多研究证实。

  二、颅内压增高的治疗

  TBI患者部分颅骨切除减压术前ICP(脑室内或脑实质)干预界值为20mmHg(2级证据,B级推荐),术后ICP干预界值为15mmHg(4级证据,C级推荐)。应避免ICP≥20mmHg持续30min以上,或ICP≥25mmHg持续10min以上,或ICP≥30mmHg持续5min以上(2级证据,C级推荐)。LHI患者部分颅骨切除减压术前和术后ICP(脑实质)干预界值均为15mmHg(4级证据,C级推荐)。ICH的脑出血ICP干预界值为20mmHg,脑室出血ICP干预界值为30mmHg(2级证据,B级推荐)。SAH的ICP(脑室内或脑实质)干预界值为20mmHg(2级证据,C级推荐)。此外,干预ICP时,需考虑CPP变化;CPP<60mmHg或>95mmHg均为参考干预界值(2级证据,B级推荐)。

  对前颅窝TBI、脑肿瘤、脑卒中、脑积水等颅内压增高患者,应将床头抬高30°,以降低颅内压(2级证据,B级推荐)。

  可选咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠,以控制躁动,维持颅内压稳定(1~2级证据,B级推荐)。芬太尼有升高ICP作用,不予推荐(2级证据,C级推荐)。

  尽可能缩短(<30min)颅内压增高患者胸部物理护理(气管内吸痰、震动排痰、体位引流、叩背)时间,以避免ICP进一步增高(1级证据,B级推荐)。

  颅内压增高伴腹内压(正常值0~5mmHg)增高(>27mmHg)患者,除了病因治疗外,可选择腹腔开放减压术,以缓解颅内压增高。通过药物或物理的方法可降低腹压,但不能降低颅内压,因此不推荐作为降颅压措施(3级证据,C级推荐)。

  常规首选甘露醇降低颅内压治疗(2级证据,B级推荐)。由于高渗盐降低颅内压幅度和持续时间比甘露醇更具优势,亦可选择高渗盐降颅压(2级证据,B级推荐),但需注意长期、大量输注渗透性利尿剂引发的药物不良反应,如肾前性肾功能障碍、充血性心功能障碍、高钠血症、渗透性脑病等(专家共识,A级推荐)。甘油存在短时明显反弹现象,不推荐作为首选降颅压药物(2~3级证据,B级推荐)。

  重症患者可选择苯巴比妥、硫喷妥钠降低ICP,但须注意低血压风险(1~2级证据,B级推荐)。氯胺酮无降ICP作用,不推荐(2级证据,C级推荐)。

  尚无静脉输注大剂量皮质类固醇激素降低TBI、脑卒中患者颅内压和改善预后的证据,不予推荐(1~3级证据,B级推荐)。

  乙酰唑胺不良反应严重,不推荐常规应用(2级证据,C级推荐)。呋塞米联合甘露醇可提高降颅压疗效(3级证据,C级推荐),可用于甘露醇疗效不佳患者(专家共识,A级推荐)。

  必要时,可采用短暂(<60min)过度通气降低颅内压治疗(3级证据,B级推荐),PaCO2管控目标值为30mmHg(3级证据,B级推荐);需充分考虑二次脑损伤风险(1~3级证据,B级推荐)。

  具有CRRT指征的颅内压增高患者,可选择CRRT降颅压治疗(3级证据,C级推荐)。

  低温治疗可用于颅内压增高的TBI患者(1~2级证据,B级推荐)、LHI和大容积ICH患者(3级证据,C级推荐)。低温的核心温度目标为33~35℃,持续时间至少24~72h,并采取主动缓慢控制性复温,以防ICP反跳(1~3级证据,B级推荐)。

  幕上颅内血肿患者,可选择微侵袭血肿抽吸术(>15ml)或开颅血肿清除术(70ml)或开颅清除病灶联合部分颅骨切除术(70ml),以降低颅内压,但需警惕术后颅内出血、感染、癫痫、硬膜下积水和脑积水等并发症(3级证据,B级推荐)。

  侧脑室穿刺脑脊引流术是TBI和SAH患者有效降颅压治疗措施(2~3级证据,B级推荐),脑脊液腹腔分流术是隐球菌脑膜炎伴顽固性颅内压增高患者有效降颅压治疗措施(3级证据,C级推荐),但两种方法均须警惕术后感染等并发症(3级证据,C级推荐)。

  腰池脑脊液引流术是已清除占位病变且基底池尚存在的TBI和SAH患者的有效降颅压措施,但需警惕堵管、感染等并发症(3级证据,B级推荐)。

  部分颅骨切除术是TBI(2级证据,B级推荐)、LHI和ICH(3级证据,B级推荐)伴顽固性颅内压增高,或脑疝患者的降颅压治疗措施。颅骨切除的前后径为10~15cm(2~3级证据,B级推荐)。

  TBI或LHI单侧部分颅骨切除术后ICP仍>30mmHg患者,可选择同侧颞叶脑组织切除术(2~3级证据,B级推荐),以降低死亡率,但不推荐双侧颞叶脑组织切除术(3级证据,C级推荐)。

  颅内压增高患者的降颅压治疗遵循简便易行、快速有效原则;难治性颅内压增高患者的降颅压治疗遵循从易到难,多种方法叠加强化原则,为了表述方便,并一目了然,简化为表格(表1),供参考使用(专家共识,A级推荐)。

  来源:中华医学会神经病学分会神经重症协作组,中国医师协会神经内科医师分会,神经重症专业委员会.难治性颅内压增高的监测与治疗中国专家共识.中华医学杂志.2018,98(45):3643-3652.

  原标题:最新共识:难治性颅内压增高的监测与治疗

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